Walsartan, kaptopril lub oboje w zawale mięśnia sercowego

W ocenie leczenia walsartanem, kaptoprilem lub oboma pacjentami z zawałem mięśnia sercowego powikłanymi niewydolnością serca lub dysfunkcją lewej komory (wydanie z 13 listopada), Pfeffer et al. obliczyć współczynnik ryzyka dla swoich pacjentów za pomocą imputowanego placebo . Ponieważ zawierają one ten współczynnik ryzyka na figurze ze współczynnikami ryzyka z innych badań, które były kontrolowane placebo (rysunek 3 artykułu), wiadomość jest przekazywana – ponieważ liczby są potężni – że ta próba również była kontrolowana przez placebo. Nie było. Dwa odnośniki wspierające ten opis zamieszczono w artykule.2.3. Te i kolejny artykuł, 4, nie ujawniają wyraźnej różnicy między pacjentami w grupie imputowanej placebo a historycznymi kontrolami. Jeśli ta metoda obliczania współczynników ryzyka jest uzasadniona, wydaje się nieetyczne podanie pacjentom ryzyka związanego z udziałem w przyszłych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo, gdy do analizy dostępnych jest wiele historycznych kontroli.
John H. McAnulty, Jr., MD
Oregon Health and Science University, Portland, OR 97239
[email protected] edu
4 Referencje1. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ i in. Walsartan, kaptopril lub oba w zawale mięśnia sercowego powikłane niewydolnością serca, dysfunkcją lewej komory lub obiema. N Engl J Med 2003; 349: 1893-1906 [Erratum, N Engl J Med 2004; 350: 203.]
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Fisher LD. Aktywne próby kontrolne: co z placebo. Metoda zilustrowana za pomocą klopidogrelu, aspiryny i placebo. J Am Coll Cardiol 1998; 31: Suppl A: 49A-49A abstrakt.
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
3. Hasselblad V, Kong DF. Metody statystyczne do porównania z placebo w próbach z aktywną kontrolą. Drug Inf J 2001; 35: 435-449
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
4. Fisher LD, Gent M, Buller HR. Próby aktywnej kontroli: w jaki sposób nowy agent porówna się z placebo. Metoda zilustrowana za pomocą klopidogrelu, aspiryny i placebo. Am Heart J 2001; 141: 26-32
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Pfeffer i in. donoszą, że walsartan był równie skuteczny jak kaptopryl w zmniejszaniu wskaźnika zgonu i innych skutków sercowo-naczyniowych u pacjentów wysokiego ryzyka po zawale mięśnia sercowego. Chociaż ogólny odsetek powikłań był podobny w przypadku walsartanu i kaptoprilu, wskaźnik ciężkich powikłań, w tym niedociśnienie, dysfunkcja nerek i hiperkaliemia, był znacznie wyższy w grupie walsartanu niż w grupie z kaptoprilem (21,3% w porównaniu z 15,8%). Tak więc, biorąc pod uwagę podobną skuteczność, kaptopryl jest bezpieczniejszym lekiem i powinien być stosowany u tych pacjentów.
Reuven Moshenyat, MD
Yizhak Kupfer, MD
Sidney Tessler, MD
Centrum Medyczne Maimonides, Brooklyn, NY 11219
[email protected] org
Brak późnego rozdzielenia krzywych w walsartanie w teście ostrego zawału mięśnia sercowego (VALIANT) silnie sugeruje, że ucieczka przed wpływem hamowania enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) może faktycznie nie istnieć1 lub może w najlepszym przypadku mieć znikome konsekwencje. Autorzy podają, że pacjenci otrzymujący walsartan byli mniej prawdopodobne . . przerwanie leczenia z powodu niepożądanego działania leku sugerującego korzystny profil bezpieczeństwa i tolerancji dla blokera receptora angiotensyny. Niedociśnienie prowadzące do przerwania stosowania badanego leku, prawdopodobnie poważniejsze zdarzenie niepożądane niż kaszel, występowało prawie dwukrotnie częściej u pacjentów otrzymujących walsartan, niż u osób otrzymujących kaptopryl (1,4 procent w porównaniu z 0,8 procentami, P <0,05).
VALIANT rzeczywiście dostarcza ostatecznych dowodów na to, że walsartan (i, jeśli o to chodzi, prawdopodobnie jakikolwiek bloker receptora angiotensyny w odpowiedniej dawce) jest klinicznie skuteczną alternatywą dla kaptoprilu u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych po zawale mięśnia sercowego. Jednak poważne działania niepożądane występowały rzadziej w przypadku inhibitorów ACE. W ten sposób VALIANT usuwa dwie główne przesłanki do faworyzowania blokerów receptora angiotensyny w stosunku do inhibitorów ACE, które wyraźnie pozostają w terapii pierwszego rzutu.
Ulrich P. Jorde, MD
New York University School of Medicine, Nowy Jork, NY 10016
ulrich. [email protected] nyu.med
Odniesienie1. Kokkonen JO, Saarinen J, Kovanen PT. Regulacja tworzenia miejscowej angiotensyny II w ludzkim sercu w obecności płynu śródmiąższowego: hamowanie chymazy przez inhibitory proteazy płynu śródmiąższowego i enzymu konwertującego angiotensynę przez Ang- (1-9) wytworzone przez aktywność podobną do karboksypeptydazy typu serce . Circulation 1997; 95: 1455-1463
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Biorąc pod uwagę ustalone śmiertelności i inne korzyści sercowo-naczyniowe inhibitorów ACE u pacjentów z zawałem serca, którzy są bardziej zagrożeni, losowe przydzielenie do placebo nie wchodziło w grę. Analiza imputowanego placebo , do której dr McAnulty odwołała się, została przeprowadzona w celu poparcia naszej analizy nieinności. Nie chcieliśmy sugerować, że przypisane placebo (lub historyczne kontrole) mogą zastąpić bezpośrednie i rzetelne porównanie między leczeniem u pacjentów jednocześnie randomizowanych, jak w VALIANT. Podobna śmiertelność i zachorowalność w grupach walsartanu i kaptoprilu (a także, według wniosków, niższa częstość w porównaniu z placebo w grupie walsartanu) stanowią najlepsze dostępne dowody na to, że walsartan jest tak samo skuteczny jak sprawdzony inhibitor ACE (i lepiej niż placebo).
Przeważnie wczesne wystąpienie zdarzeń sercowo-naczyniowych po ostrym zawale mięśnia sercowego może sprawić, że analiza czasu na pierwsze zdarzenie będzie niewrażliwym narzędziem, za pomocą którego można ocenić znaczenie kliniczne ucieczki przed długotrwałymi skutkami hamowania ACE, problem podniesiony przez dr. Jorde. Jednak nasza analiza post hoc, która wykazała mniejszą liczbę hospitalizacji z powodu zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca przy zastosowaniu leczenia skojarzonego walsartanem i kotoprilem, potwierdza możliwość ucieczki ACE .
Najważniejszymi niekorzystnymi wynikami klinicznymi były nasze środki skuteczności – śmierć i poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego, hospitalizacja z powodu niewydolności serca, resuscytacja po zatrzymaniu krążenia lub udar) – których częstość nie różniła się między grupą kaptoprilu. (33,4 procent) i grupa walsartanu (32,8 procent) Badane, związane z lekami, przyczyny zmniejszania dawki i odstawiania, które omawia dr Moshenyat i jego współpracownicy, a także dr. Jorde, choć niekoniecznie poważne, podkreślają znaczenie monitorowania klinicznego, gdy p
[podobne: cilostazol, flexagen, disulfiram ]
[więcej w: tribusteron, dentysta bielsko biała, cefepim ]
[patrz też: zespół pancoasta, fizjokursy, ból brzucha we wczesnej ciąży ]