Porównanie reżimów jako terapii początkowej dla HIV

Skolnik (wyd. 11 grudnia), w artykule wstępnym dołączonym do raportu Robbins i wsp.2 na temat początkowej terapii zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) sugeruje, że nelfinawir, który był składnikiem schematów antyretrowirusowych stosowanych w badaniu przez Robbins i wsp. Mogą być mniej skuteczni niż inne inhibitory proteazy do inicjacji leczenia HIV. Nie stwierdzono jednak istotnej różnicy między efawirenzem i nelfinawirem w połączeniu ze stawudyną i didanozyną. Ponadto, po medianie wynoszącej 2,3 roku, odsetek skutecznie leczonych pacjentów, którzy zaczęli przyjmować nelfinawir lub efawirenz był praktycznie identyczny: nelfinawir, 170 spośród 310 pacjentów (55 procent); efawirenz, 178 z 310 (57 procent). Nie było różnicy między badanymi grupami pod względem poprawy liczby komórek CD4.
Wyniki te potwierdzają nasze odkrycie, w randomizowanym, kontrolowanym badaniu, 3, że nie było istotnej różnicy w czasie do niepowodzenia wirusologicznego między schematem leczenia nelfinawirem i zydowudyną i lamiwudyną oraz schematem leczenia efawirenzem plus stawudyną i didanozyną. Zakażenie wirusem HIV trwa przez całe życie, a leki przeciwretrowirusowe należy stosować strategicznie. Dane dotyczące oporności4 i doświadczenia klinicznego5-7 dowiodły, że nelfinawir pozwala na przyszłe stosowanie innych schematów zawierających inhibitory proteazy lub nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy i dlatego może być dobrą i odpowiednią pierwszą opcją dla inhibitora proteazy.
Bonaventura Clotet, MD, Ph.D.
Fundación Irsi Caxia, 8916 Barcelona, Hiszpania
[email protected] hugtip.scs.es
7 Referencje1. Skolnik PR. Terapia HIV – co wiemy i kiedy to znamy. N Engl J Med 2003; 349: 2351-2352
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Robbins GK, De Gruttola V, Shafer RW, i in. Porównanie sekwencyjnych schematów trzech leków jako początkowej terapii zakażenia HIV-1. N Engl J Med 2003; 349: 2293-2303
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Martinez-Picado J, Negredo E, Ruiz L. i in. Alternacja schematów leczenia przeciwretrowirusowego w przypadku zakażenia HIV: randomizowana, kontrolowana próba. Ann Intern Med 2003; 139: 81-89
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Clotet B, Ruiz L, Martinez-Picado J, Negredo E, Hill A, Popescu M. Występowanie mutacji proteazy HIV w przypadku niewydolności HAART zawierającej nelfinawir: retrospektywna analiza czterech badań klinicznych i dwóch kohort obserwacyjnych. HIV Clin Trials 2002; 3: 316-323
Crossref MedlineGoogle Scholar
5. Tebas P, Patick AK, Kane EM, i in. Odpowiedzi wirusologiczne na reżim zawierający rytonawir-sakwinawir u pacjentów, u których wcześniej zawiodły nelfinawir. AIDS 1999; 13: F23-F28
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Zolopa AR, Shafer RW, Warford A i in. Modele oporności genotypowej HIV-1 przewidują odpowiedź na leczenie sakwinawirem-rytonawirem u pacjentów, u których zawiodła poprzednia terapia inhibitorami proteazy. Ann Intern Med 1999; 131: 813-821
Web of Science MedlineGoogle Scholar
7. Roge BT, Katzenstein TL, Nielsen HL, Gerstoft J. Mutacje oporności na leki i wynik leczenia drugiego rzutu u pacjentów z zaburzeniem pierwszego rzutu inhibitora proteazy na HAART zawierającym nelfinawir HIV Med 2003; 4: 38-47
Crossref MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Skolnik odpowiada: Kilka linii dowodów sugeruje, że nelfinawir może być gorszy od innych inhibitorów proteazy jako opcja do rozpoczęcia terapii HIV u pacjentów, którzy nie otrzymali wcześniej terapii. U 66% pacjentów, którzy wcześniej nie otrzymywali leczenia przeciwretrowirusowego, leczenie fosamprenawirem doprowadziło do supresji HIV RNA (do poziomu poniżej 400 kopii na mililitr) po 48 tygodniach, w porównaniu z 51% pacjentów leczonych nelfinawirem.1. szkielet inhibitora odwrotnej transkryptazy w tym badaniu składał się z abakawiru i lamiwudyny. Co więcej, badani z początkowym poziomem HIV RNA ponad 100 000 kopii na mililitr lub liczbą komórek CD4 mniejszą niż 50 na milimetr sześcienny wypadli lepiej z fosamprenawirem niż z nelfinawirem (48 procent vs. 24 procent miało niewykrywalny RNA HIV).
W badaniu porównującym lopinawir-rytonawir z nelfinawirem do początkowego leczenia zakażenia HIV, z których każdy podawano stawudynę i lamiwudynę, 67 procent pacjentów, którzy otrzymywali rytonawir lopinawiru, osiągnęło poziom RNA wirusa HIV poniżej 50 kopii na mililitr w porównaniu z 52 procent tych, którzy otrzymywali nelfinawir.2 Ponadto trwałość odpowiedzi była lepsza w grupie lopinawiru-rytonawiru – 84 procent badanych miało niewykrywalny RNA HIV w 48. tygodniu, w porównaniu z 66 procentami w grupie nelfinawiru. Częstość występowania oporności na antyretrowirusy podczas tego badania sugeruje przewagę lopinawiru-rytonawiru na nelfinawir. Nie było dowodów na oporność genotypową lub fenotypową u izolatów wirusa HIV u 51 pacjentów z wiremią odbarczoną w grupie lopinawir-ritonawir (69 procent); w przeciwieństwie, wśród 96 osób w grupie nelfinawiru (78 procent), mutacje oporności (D30N, L90M lub oba) wykryto u 43 (45 procent) .3
W badaniu cytowanym przez dr. Cloteta4 porównywano nelfinawir, zydowudynę i lamiwudynę z efawirenzem, stawudyną i didanozyną. W badaniu Robbins i wsp. [5] wykazano, że kombinacja nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy, składających się ze stawudyny i didanozyny, jest gorsza od tej złożonej z zydowudyny i lamiwudyny; dlatego trudno jest przytoczyć te dane, aby wykazać, że efawirenz i nelfinawir są równoważne pod względem skuteczności wirusologicznej. Reasumacja dr Cl. Cloteta danych z pracy Robbins i in. z wykorzystaniem pierwotnego punktu końcowego badania nie jest najbardziej stosowne. Jeśli stosuje się sukces pierwszego schematu w tego typu analizie, to 210 z 310 pacjentów (68 procent) otrzymujących schematy zawierające efawirenz (grupy i 3) miało udane leczenie, w porównaniu z 167 z 310 pacjentów (54 procent) przyjmowanie schematów leczenia zawierających nelfinawir (grupy 2 i 4). Nawet ten rodzaj analizy, z łączeniem danych między grupami, może nie być prawidłowy, ponieważ istnieją interakcje zarówno dla pierwotnego, jak i wtórnego punktu końcowego, w tym niepowodzenia pierwszego schematu, między co najmniej dwoma czynnikami leczniczymi: początkową kombinacją danych. dwa nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy i rozpoczęcie leczenia efawirenzem, a nie nelfinawirem Dane te sugerują, że strategie obejmujące stosowanie inhibitorów proteazy wzmocnionych rytonawirem lub nowszych, silniejszych inhibitorów proteazy mogą być ważnymi opcjami początkowego leczenia w połączeniu z innymi lekami.
Paul R. Skolnik, MD
Boston University Medical Center, Boston, MA 02118
5 Referencje1. Rodriguez-French A, Boghossian J, Gray GE, i in. Badanie NEAT: 48-tygodniowe badanie otwarte w celu porównania skuteczności przeciwwiruso
[hasła pokrewne: busulfan, cefepim, agaricus ]
[patrz też: blachodachówki gontopodobne, citalopram, cefepim ]
[podobne: księgarnia orbita rybnik, liczne pasma śluzu w moczu, pbr wyrzysk ]